異維A酸又稱為13-順維A酸，于1982年美國食品藥品管理局(FDA)批準口服異維A酸臨床上用于治療痤瘡，迄今已經有30余年歷史。國內外痤瘡指南中均將其列為中重度痤瘡的一線治療選擇性藥物。但藥物的副作用讓很多患者難以接受。現在就有關問題回答如下：

重慶西南醫院皮膚科郝飛

1.為什么治療痤瘡需要口服異維A酸?

口服異維A酸(為豆)可以直接抑制皮脂腺細胞的增殖、脂質合成和誘導皮脂腺細胞凋亡以及拮抗外周雄激素作用，是目前不可替代的抑制脂質分泌的藥物。還發現其可以調控天然免疫、抑制中性粒白細胞、抑制炎癥介質和抗微生物肽等活性，發揮免疫調節、抗炎和抗瘢痕形成的作用。此外，對脂質分泌的抑制破壞了痤瘡丙酸桿菌增殖所需要的嗜脂和厭氧環境，而產生間接抗菌作用。因此，異維A酸是影響痤瘡發病過程中的4個環節(毛囊口角化、皮脂分泌、細菌定植、炎癥反應)的唯一有效藥物，因此成為治療痤瘡的重要選擇的藥物。

2.痤瘡患者是否一定要選擇異維A酸?

鑒于異維A酸的作用和副作用，并非每一個患者需要選擇這一類藥物。適應證主要包括： ① 結節囊腫型痤瘡;② 其它治療效果不好的重度痤瘡;③ 有瘢痕或形成傾向的痤瘡;④復發頻繁的痤瘡;⑤伴嚴重皮脂溢出過多;⑥ 輕中度痤瘡但患者有快速療效需求的痤瘡;⑦痤瘡變異型如暴發性痤瘡和聚合性痤瘡。現在認為其治療效果肯定，長期應用可以預防復發，副作用可以接受，已經在適應證上有明顯的擴大。

3.異維A酸的副作用究竟有哪些?

口服異維A酸的不良反應十分常見，但嚴重反應罕見。

(1) 皮膚粘膜反應：是治療中最為常見不良反應，其中唇炎發生于98%的治療患者，但也是藥物起效的標志。通常沒有明顯的口唇干燥，治療效果也比較差。口唇干燥需要用唇膏等保護，多喝水解決不了問題。一旦發生口唇皸裂等反應，應減量甚至停藥，并切忌撕脫皮損，以免加重口唇反應。

(2) 血脂升高：部分人口服后可出現高脂血癥，特別是肥胖、高胰島素血癥、apoE 基因及高甘油三酯血癥家族史、糖尿病家族史和酒精成癮者是其高風險因素。一般出現在治療的第1～2月，停止藥物治療2～4周可恢復。因此服藥期間避免高脂飲食。

(3)肝損傷：服藥期間少數人會出現肝損害，但大多數都是輕度的轉氨酶升高，停藥即可恢復，一般不影響治療。通常服藥前后沒有必要檢查肝功能，除非出現明顯的肝區不適、尿黃、胃口差等。但有乙肝病史或長期飲酒的人盡量避免服藥。

(4)致畸胎：是不良反應中后果最為嚴重的，也是最肯定的反應。可導致胎兒出現顱面缺損、唇裂、無耳、耳道狹窄、小眼畸形、腦積水、 短肢缺陷等嚴重畸形，出生后即使沒有解剖缺陷的嬰兒可能在生命發展后期出現神經心理功能障礙或發育遲緩等現象。因此育齡期女性患者應在治療前一個月，治療期間及治療結束后3個月內要嚴格避孕。如果在治療過程中意外懷孕，必須流產。

(5)骨骼影響：考慮到本藥物對骨骼發育的潛在風險，12歲以下不推薦使用該藥物。

同時應該強調，服藥期間避免日曬，以免出現光毒性反應。

4.如何把控好異維A酸的使用?

首選異維A酸(為豆)治療痤瘡的療效是肯定的，在很多情況下不可替代，因此醫師在決定使用該藥的時候一定會考慮到這個藥物的治療價值及副作用的控制，應該相信有經驗的醫師處方這個藥時候會掌控這個藥物的副作用，主動地接受這一藥物療法，避免損失治療的時機。

其次這些藥物的副作用盡管十分常見，但嚴重的副作用罕見，而且使用該藥治療痤瘡已經有30余年的歷史，其副作用受到多個國家長期的監測，其發生規律已經很清楚，前面提到的是其主要副作用發生情況，應該了如指掌。除了致胎兒畸形外，其他都是可逆的，停藥后即可以恢復正常，只要應對正確是可以避免的。

最后是目前使用異維A酸的策略已經有較大的變化。強調每日劑量不宜太大，但療程需要延長。有經驗的醫生會結合人的體重、疾病嚴重程度、合并用藥等情況綜合決定使用的劑量和療程，以達到治療效果，并掌控好藥物的不良反應。現在推薦的劑量起始是每日20mg或更低，起效后(同時有口唇干燥)可以減量維持，通常每日或隔日10mg均可以起到很好的治療效果，而且有效避免不良反應的發生。強調療程在保證療效及防止復發中的作用，通常需要服用20周以上。起效規律是在服用異維A酸后1個月內顯著改善，大約20周治療后85%的患者可臨床治愈。國際研究認為，藥物累積治療量與痤瘡復發率密切相關，累積劑量定為不低于60～120 mg/kg，以保證痤瘡治療后的低復發率，但這樣的累積劑量還是偏大。強調療程保證在20周以上顯然更符合臨床實際情況。

需要提醒的是少部分患者特別是中重度患者服用后一個月內會出現皮損短期加重現象，這個不必擔心，可以在有經驗的醫生指導下繼續使用。