【摘要】附子一品，亦藥亦毒，亦正亦邪，歷代醫家在臨床實踐中取得了非凡之療效，在附子的使用指征，即舌、脈、神3點，以及使用劑量，炮制和煎煮方法等方面積累了十分豐富的經驗，特別是對于附子的毒性進行詳細闡述，并提出解毒之法。

　　附子為毛茛科多年生草本植物烏頭的子根。因其附生于母根烏頭之上，如子附母，因名附子。附子乃中藥“四大主藥”之一，明?張景岳將此四藥，即人參、熟地黃、大黃、附子稱為“藥中四維”。此“藥中四維”為保命全形之要而當仁不讓。《淮南子》曰：“天下之物，莫兇于雞毒（烏附之毒）。”遂令畏懼之人“甚至終身行醫，而終身視附子為蛇蝎”。附子一品，真可謂亦藥亦毒，亦正亦邪。然而“能用毒藥，方為良醫”，若能揚附子宏效之長，避附子峻毒之短，醫之能事畢矣。

　　1附子之用

　　1.1歷代醫家對附子的應用古時善用附子者，當首推醫圣張仲景。《傷寒論》凡113方中，用附子者23方，《金匱要略》265首方中，亦有23方用之者。其中，附子或配干姜以破陰回陽，主治陰盛格陽之證；或配甘草、干姜以回陽救逆，主治少陰陽衰，陰寒內盛之證；或配桂枝、甘草以溫經散寒，除濕止痛；或配白術、甘草以溫陽健脾，“并走皮中而逐水氣”；或配細辛，走經竄絡，入髓透骨，啟閉開竅，以破散陰寒凝結；或配以麻黃，溫經助陽以發汗；或配薏苡仁，溫通陽氣，緩急除痹，排膿開癰，諸凡種種，可見僅此一味附子，便被張仲景運用得縱橫貫通，左右逢源。從小處看它是一味藥，從大處看便是一首方，作為一味藥，附子在不同的配伍結構中發揮著不同的作用，作為一首方，它體現的是一種內在的法度。

　　自張仲景開附子應用之先河，后世諸家亦多有繼承與發展。如唐?孫思邈在繼承了張仲景《金匱要略》大黃附子湯的基礎上，于《千金要方》之中創立溫脾湯，熔附子、大黃、人參、干姜、甘草于一爐，意在溫下冷積。宋代《太平惠民和劑局方》中有謂“一切虛寒，并皆治之”的姜附湯。宋?嚴用和《濟生方》中回陽散，用大附子3枚，配姜汁半盞，冷酒半盞，調服，可治“一切冷氣”。宋?陳自明《婦人大全良方》中有參附湯，功在益氣回陽固脫。再如宋?許叔微《普濟本事方》中治療“腎氣上攻，項背不能轉側”的椒附湯，明代《普濟方》中治療“小便不通，兩尺脈俱沉微”之附子散，明?陶節庵《傷寒六書》中創立的回陽救逆湯，清?王清任《醫林改錯》中創立的急救回陽湯，等等，都是應用附子之佳效良方。此外，尚有清?鄭欽安之善用附子者，時人頌為“鄭火神”，又稱“姜附先生”，譽及云貴川，聲名鵲起。近代云南四大名醫之一的吳佩衡，每以大劑附子力挽沉疴，膽識兼備，因獲“吳附子”之雅號。現代名醫范仲林，以善用大劑附子治愈諸多疑難病癥，而有“范火神”之譽。現代名醫祝味菊，重視扶陽，廣用附子，人稱“祝附子”，章次公先生曾在祝味菊《傷寒質難》一書的序言中說，他非常佩服祝味菊用藥“心狠手辣”。眾多醫家，在廣泛的臨床實踐中大量地應用附子，取得了非凡之療效，并積累了十分豐富的經驗［1，2］。

　　1.2附子的使用指征張仲景使用附子常以“脈沉”“脈微細”“脈緊”等脈象一錘定音，此外，還指出“但欲寐”“小便色白者”等指征。清?鄭欽安《醫理真傳?欽安用藥金針》云：“無論一切上下諸病，不問男女老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外見大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸證，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發百中。”［3］所謂“用藥專在這先天立極真種子上治之”即指用藥當扶陽抑陰，當用附子之類。再如，惲鐵樵對附子的使用提出了3條辨證要點：一是“脈硬有汗”，二是“舌色干枯”，三是“肌膚津潤”。

　　綜上所述，筆者認為附子使用指征之重點可概括為3個字：舌，脈，神。一是舌暗淡質潤，口淡不渴，渴喜熱飲，正如《傷寒論》附子湯條所謂“口中和”。二是脈象當為沉微細弱無力，即“脈微細”；若寒邪盛者，脈當沉緊，正所謂“脈硬”。三是精神不振，甚則精神萎靡，似睡非睡，睡不實，似醒非醒，醒不清，正所謂“但欲寐”。

　　1.3附子的使用劑量張仲景之用附子多以枚數論計，少僅一枚，一般多用二、三枚。《傷寒論》中烏梅丸用附子至6兩，此乃全書中最大劑量，然并非一次口服量。目前按《中華人民共和國藥典》，附子使用劑量為3g-15g。然由于對附子認識及應用經驗之不同，使用附子的劑量尚存爭論，故諸家多有差異。小到不足克重，大到斤許。尤其四川火神一派諸家用附子多為大劑，如吳佩衡、范仲林等人用附子之量一般都在30g以上，甚則多至200g-300g，最多有用至500g者。

　　不論諸家用量如何，特別值得注意的是，不同之人，體質不同，對附子耐受性各有差異。筆者曾遇用附子最多至60g使顯效而無中毒者，亦有僅用10g而效乏卻致出現周身麻木之中毒者。因此，應用附子之量尤當慎重，應從小劑量開始，如無不良反應，再逐漸加量，采用遞增的方式。取效后不必再加量，并以遞減的方式，逐漸減量，如此比較穩妥。

　　2附子之毒

　　2.1藥即是毒，毒即是藥清?陳修園《神農本草經讀》云“凡物性之偏處則毒，偏而致無可加處則大毒。”由是可見，藥性寒熱溫涼各具其偏性，其中熱比溫偏，“毒性”當然也大。顯然，在中醫學看來，附子之毒，全因其大辛大熱、純陽燥烈之性，其偏性愈大，則毒性愈大。若人處于陽氣敗亡之時，則當用附子大熱之偏，以偏糾偏，方可救逆回陽。可見，我們用附子，用的就是它的“偏性”，即用的就是它所謂的“毒”。換言之，不偏不毒，則不用之。

　　2.2附子中毒之征服用附子中毒之征，其實仲景已有描述，在《傷寒論》桂枝附子湯方后載：“三服都盡，其人如冒狀。”但張仲景并不認為這是中毒的表現，而認為此乃服藥后藥物驅邪作用之反應，故曰：“勿怪，此以附子、術，并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。”后世醫家通過大量實踐觀察，概括出附子中毒之表現為：頭暈，心慌，唇、口、舌及四肢麻木，說話不爽利，繼而出現惡心、嘔吐，煩躁不安，嚴重者會出現昏迷，四肢肌肉抽搐，呼吸急促，皮膚濕冷，血壓、體溫下降，心律不齊，甚至死亡。

　　2.3附子解毒之法服用附子中毒后，應立即采取解毒措施搶救。古今常用之藥為大劑甘草、防風、肉桂、綠豆、黑豆、大黃、蜂蜜等急煎內服。現代可用高錳酸鉀或濃茶反復洗胃。若患者出現迷走神經興奮之表現，如心動過緩、傳導阻滯等可用阿托品；對異位心律失常如室性早搏、室性心動過速明顯者，則應用利多卡因。此外還需對癥治療等。

　　3附子的炮制與煎煮法

　　3.1附子的炮制附子炮制法自古有之，漢代有火炮法，考張仲景《金匱玉函經?卷第七?方藥炮制》云：“附子……之類，皆破解，不口父咀，或炮或生，皆去黑皮，刀刮取里白者，故曰中白。”梁?陶弘景《本草經集注》云：“凡湯丸散，用天雄、附子、烏頭、烏喙、側子，皆火唐灰火炮炙，令微坼，削去黑皮乃秤之。惟姜附子湯及膏酒中生用，亦削去皮乃秤，直理破七八片。隨其大小，但削除外黑尖處令盡”。晉代《肘后方》載有炒炭法。唐代有蜜炙法、紙裹煨法。宋代有水浸法、醋浸法，姜制法，鹽制法。明代有地黃制法，甘草湯炒法等。現代主要的炮制方法有鹽制、漂制、蒸制、煮制、砂炒和甘草黑豆制等。生附子通過炮制，使毒性降低，安全性增強，便于內服，并且利于儲存［4］。

　　3.2附子的煎煮法除了予以適當的炮制可使附子的毒性降低，安全性提高之外，合理充分地煎煮也是安全有效地運用附子的必要手段。多數醫家主張附子應先煎、久煎1-3h不等。如吳佩衡主張附子應先煎3h，口嘗不麻再與他藥同煎。然而，張仲景于《傷寒論》四逆湯、通脈四逆湯方后皆云：“以水三升，煮取一升二合。”干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯方后皆云：“以水三升，煮取一升。”其煎煮的時間很短，這種煎煮方法尤其值得后人研究。現代也有人搶救急危重癥患者垂死之時，用大劑量附子劑，開水煮藥，武火急煎，隨煎隨服，不分晝夜，頻頻喂服，常可挽垂絕欲散之陽于危難之時，而多獲良效。

　　4小結

　　附子一品，亦藥亦毒。其實，天下本無不偏（毒）之藥，亦無不偏（毒）之病。醫者原以藥之偏（毒），矯病之偏（毒）。如對證，毒藥亦仙丹，不對證，谷食皆毒藥。正如清?鄭欽安云：“病之當服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶；病之不當服，參、芪、鹿茸、枸杞子，都是砒霜。”無論病家、醫士，只當講求病系于何病，法當用何法，方當處何方，藥當疏何藥，對準病情，寒熱溫涼，皆在所用，無好無惡，揚長避短，趨利避害，妙手空空，無不見效。若不論病之是非，而議藥之可否，寒者畏其泄，熱者畏其燥，醫者紙上談兵，膠柱鼓瑟，病者以耳為目，惡直好諛，則病必不可愈也。

　　【參考文獻】

　　［1］江蘇新醫學院.中藥大辭典［M］.上海：上海科學技術出版社，2004：1191-1192.

　　［2］張存悌.中醫火神派探討［M］.北京：人民衛生出版社，2007：258.

　　［3］唐步祺.鄭欽安醫書闡釋［M］.成都：巴蜀書社，2004：231.

　　［4］龔千峰.中藥炮制學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2003：313-315.