若熱結腑實，或痰熱腑實，氣機壅滯，腑氣不通，或痰熱上擾清竅，出現昏迷、譫妄、躁狂、亢奮等精神神志異常，伴有大便不通，腹部脹滿，口氣臭穢，舌質紅，苔黃膩或黃燥時，常用此方加減。

升降氣機，司在中焦。胃司降濁，陽明胃腸，通聯上下，為氣機特別是濁氣下降之道路。胃腸壅滯，氣機升降失司，濁氣不降，壅滯結聚，形成痰、火、瘀、滯等致病因素，成為中風病以及其他腦病內在的發病基礎。氣機壅滯，大腸傳導失調，糟粕內停，腑氣不通，從而加重了風、火、痰、滯、瘀、宿食、燥屎等病理產物的堆積，最終導致氣機逆亂，邪氣、濁氣上犯清竅的病機變化。中焦通上連下，為氣機升降之樞紐，故中風病之氣機逆亂，首先表現為中焦氣機升降失司。故欲醒其神，當先降濁，欲降濁氣，必調陽明胃腸氣機。

通腑可以降濁，降濁則能醒神，因此通腑瀉熱化痰是急性中風的主要治法。熱結腑實，瀉熱通腑必用大黃。大承氣湯以大黃、枳實為主藥。大黃苦寒，色黃氣香，長于入中焦、暢利脾氣，復具瀉火、散瘀、活血之力。枳實辛苦，入脾胃大腸經，能升清降濁，為暢利中焦，調理氣機之佳品。因而，大黃、枳實、枳殼是急性中風調理氣機之首選藥物。

中風閉證較多，大承氣湯適用于伴有陽明腑實證的患者。閉責邪實，治療應祛邪開竅，凡屬熱證，皆可于對證方中加大黃。若肝陽暴張，陽升風動，氣血上逆，挾痰上蒙清竅，于涼肝熄風潛陽藥中加大黃。陽明腑實兼痰熱閉竅，可仿《溫病條辨》牛黃承氣湯。中風病痰熱腑實證應盡快應用通腑法，一可通暢腑氣，祛瘀達絡，敷布氣血，使半身不遂等癥狀進一步好轉;二可清除阻滯于胃腸的痰熱積滯，使濁邪不得上擾神明，氣血逆亂得以糾正，達到防閉防脫之目的;三可急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外。

胃絡通心，胃熱可以擾亂心神，此時，通腑調氣，瀉熱降濁，即能寧心安神。臨床所見，陽明腑氣不通，氣機壅遏，津液結滯形成痰濁，日久化熱，痰熱、痰火內結，擾亂神明，易發生失眠、頭痛、煩躁、躁狂等。臨床失眠、躁狂的患者，若面赤垢濁，口氣穢惡，不食不便，舌質紅或絳，苔黃濁膩，脈滑有力，用大承氣湯合礞石滾痰丸、生鐵落飲加減治療，常獲良效。

大承氣湯為陽明胃熱熾盛熱結腑實證而設，熱盛最易導致陰津耗傷，而苦寒之品雖能瀉熱，用之不當則極易損傷陰液，故應用本方，首先強調辨證準確;其次，應中病即止，勿過劑傷正;第三，腑氣未通，熱邪、濁氣未盡，陰液已傷，當參照后世溫病醫家之增液承氣湯、黃龍湯、新加黃龍湯，通腑瀉熱降濁與生津救陰并重。臨證常加麥冬滋陰生津，清心除煩;加生地清熱涼血，養陰生津。火與元氣不兩立，陽明熱熾，飲食少進，火盛傷氣，表現為精神異常，神志障礙，精神疲憊，形神萎頓，懶言懶動，舌質紅少津，苔黃燥，脈虛數。治療當通腑瀉熱與益氣培元并舉，其要在人參與大黃為伍，有瀉不傷正、補不礙邪、瀉下與補益相得益彰之妙。《辨證奇聞》謂冬月傷寒，譫語發潮熱，以承氣湯下之不應，脈反微澀，用人參一兩，大黃一錢，名曰人參大黃湯。譫語潮熱為急下之征，不下不足以祛邪，微澀之脈，是氣液俱損，妄下反傷其正，故于大力益氣補虛扶正之中，兼瀉熱通下，以求立足于不敗之地。

因本方瀉下之力猛，在使用時應把握分寸，所謂“得下，余勿服。”臨床使用本方時應注意其煎煮方法，即后下大黃以取氣銳力峻。