氣虛是陰火的原始病理

　　《內(nèi)外傷辨惑論》與《脾胃論》主要講的是因飲食失節(jié)、寒溫不適、情志不調(diào)、勞役過度等，導(dǎo)致脾胃受傷的證情及治療等，所以，脾胃氣虛也就成了此類疾患的基本的病理了，而氣虛的基本表現(xiàn)則為乏力，肢體沉重，氣短，懶言，嗜睡，納差，口不知味，虛喘，小便數(shù)而不渴，多唾，鼻流清涕，自汗，惡風(fēng)寒，或腹痛，或腹脹，或便稀等等，這也是原著中以補(bǔ)中益氣湯為基本方的原因了。至于陰火一證，也是以氣虛為原始病理的，這一點(diǎn)已有共識。

　　郁滯乃陰火的直接原因

　　陰火如何產(chǎn)生?氣虛怎樣演變?yōu)殛幓?李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》有較詳細(xì)論述，歸納起來有以下兩點(diǎn)。

　　1. 濕氣下流，郁而生熱

　　李氏曰：“腎間受脾胃下流之濕氣, 閉塞其下, 致陰火上沖,作蒸蒸而躁熱。”這里的關(guān)鍵是“下流之濕氣閉塞其下”,既然稱“閉塞”,那么這個陰火的來源就只能是一種解釋, 即“濕氣郁阻生熱”,也就是說，由于脾胃虛弱，難化水濕，濕氣下流，閉塞于下，郁而生熱，從而形成李氏所謂的“陰火上沖”。至于原文所稱之“腎間”，我認(rèn)為理解為下焦、下部等為妥。

　　2. 氣虛下陷, 郁而生熱

　　李氏曰: “脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上。”這里所謂的“氣不足而反下行”，似現(xiàn)代所謂的“氣虛下陷”。一般而言，氣虛與火逆無直接聯(lián)系，即氣虛不直接產(chǎn)生火熱。但是，氣郁則可以是產(chǎn)生火熱的直接原因，況且氣虛又是產(chǎn)生氣郁之常見因素，從而形成氣虛與氣郁并見。所以氣虛下陷，致氣郁下焦，或氣濕郁滯下焦，而后郁而生火而上炎，這是陰火產(chǎn)生的又一機(jī)理。

　　從以上兩點(diǎn)可以看出，陰火的機(jī)理，實(shí)際是發(fā)生在氣虛下陷基礎(chǔ)上的濕阻生熱或氣郁生熱。至于郁的表現(xiàn)，則可為腹痛、腹脹、噯氣等。另外，臨床上常見的氣虛臟器下垂證情，也可以認(rèn)為是氣虛基礎(chǔ)上發(fā)生的郁滯。在此，雖然不排除氣不生血、血虛發(fā)熱等的可能性，但按照李氏原意，氣虛下陷，因虛生郁，因郁生熱，才是產(chǎn)生陰火的主要病理。另外，作為治療本證的代表方補(bǔ)中益氣湯，正好能體現(xiàn)補(bǔ)虛為主、虛郁并顧的功能。需強(qiáng)調(diào)，這個“火”，是真有火(或稱熱)，絕不是假象。

　　陰火的表現(xiàn)

　　陰火主要是來自氣、濕之郁，而郁又來自脾胃虛弱，即陰火的本質(zhì)還是虛，所以這一熱象的特點(diǎn)是動則加劇，休息則減，愈動則愈虛，愈虛則愈郁，愈郁則愈熱。并且，因熱發(fā)生在虛的基礎(chǔ)之上，所以病人在表現(xiàn)熱的同時，當(dāng)還有虛的表現(xiàn)。

　　本虛常表現(xiàn)為惡風(fēng)寒，而到陰火階段，又可見發(fā)熱，李氏為了把此證與其他寒熱證情相區(qū)別，特別論及了本證中之發(fā)熱與惡風(fēng)寒的關(guān)系。即因發(fā)熱非外感所致，故非寒熱并見，而是發(fā)熱時不惡風(fēng)寒。另外，與屬虛之惡風(fēng)寒相比，發(fā)熱之證少見，即只有在有郁且生熱的情況下才會產(chǎn)生。也就是說，發(fā)熱并非補(bǔ)中益氣湯證之常見癥，這也是為什么在臨床上，病人多表現(xiàn)為虛象、寒象，少有表現(xiàn)熱象者。這也間接說明了陰火非脾胃虛弱的常見證型。

　　心煩是陰火內(nèi)擾之象。口咽干燥及口渴，乃熱傷津液之情，李氏稱之為由“心火克肺金”所致，故李氏有加葛根、生地黃、黃柏之法。脈洪大屬陰火之脈，由于其基礎(chǔ)證是脾胃虛弱，故洪大又伴不足，當(dāng)是洪大而虛。

　　陰火的治療

　　既然陰火產(chǎn)生的機(jī)理是因虛生郁，因郁生熱，因而對其治療就當(dāng)補(bǔ)虛、除郁、清熱。

　　先看李氏所言：“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。《內(nèi)經(jīng)》曰：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳，今立補(bǔ)中益氣湯。”以“補(bǔ)其中”治其虛，以“升其陽”舉其陷，以“甘寒”瀉其火。這里不能理解成“甘溫之劑”、“溫能除大熱”就是單純用甘溫補(bǔ)益藥物。因?yàn)槔钍厦髅髡f了還需要以“甘寒以瀉其火”。所以，李氏立補(bǔ)中益氣湯，是針對本虛的，故用以“補(bǔ)其中，升其陽”貼切，但若“瀉其火”，去治陰火，則不足，必須要對其進(jìn)行調(diào)整。方法是“口干咽干加干葛”，干葛(葛根)可清熱升津、生津止渴。這也正說明陰火證所表現(xiàn)的口干咽干是熱邪傷津，陰火是真火。若陰火加重，則李氏提出的方法是，“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補(bǔ)腎水，水旺而心火自降。如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈。”即治療陰火，單純補(bǔ)中、升陷是不夠的，必須加上清熱法，方得全面。臨床應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯的基本原則和方法，就是用補(bǔ)中益氣湯原方治療氣虛或伴下陷，但若出現(xiàn)熱象(即陰火表現(xiàn))，則應(yīng)對本方調(diào)整。

　　補(bǔ)中益氣湯具有補(bǔ)虛、升陽的功能，上述加減法又可體現(xiàn)清火熱的作用，那么，這張方子是否對于產(chǎn)生陰火原因的郁也有直接幫助?答案是肯定的。因?yàn)楸痉匠�了包括黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草等具有補(bǔ)益作用的藥物外，橘皮又可行氣滯、消濕阻，白術(shù)又可除濕，當(dāng)歸又可行血。至于柴胡、升麻，雖稱其升陽舉陷，但二者均味辛可散，故也可行氣散郁。所以，補(bǔ)中益氣湯是補(bǔ)虛升陷為主，又兼有消郁之功，而這消郁的功能，既可用于治療郁滯，又可用來預(yù)防郁滯，故也可預(yù)防陰火。

　　總之，陰火發(fā)生的機(jī)理，是因虛致郁，因郁生熱，是本虛基礎(chǔ)上的郁火。對陰火的治療，是以補(bǔ)中益氣湯為基本方，加入清熱、生津、養(yǎng)陰之藥，如葛根、黃柏、生地黃等，甚至取朱砂安神丸清心安神為主。