上期，帶著大家一起對4種肝病人群的診療建議進行解讀，而今天，我們將介紹剩下6類特殊人群在新指南中的相關改動。

腎功能損傷患者

經常有戰友擔心核苷類似物抗病毒治療會導致腎損害，其實對于普通人群大可不必，目前沒有證據表明一線HBV抗病毒藥物對普通人群造成腎損傷。

但值得注意的是如果患有腎功能損傷患者，在抗病毒藥物的選擇上不建議使用ADV或TDF。

2019新指南的改動主要在于明確了腎臟損傷高危風險因素，包括失代償期肝硬化、eGFR<60ml/(min· 1.732體表面積)、控制不良的高血壓、蛋白尿、未控制的糖尿病、活動的腎小球腎炎、伴隨使用腎毒性藥物或接受實體器官移植等。當存在腎臟損傷高危風險時，無論使用哪種NAs均應監測腎功能變化。

同時新指南對不同情況患者進行了細化管理推薦，對于慢性腎臟病患者、腎功能不全或接受腎臟替代治療的患者，推薦ETV或TAF作為治療藥物，或可根據患者情況選用LdT進行抗病毒治療，不建議應用ADV或TDF。

同時指南還建議由于存在增加排斥反應的風險，腎移植患者應避免使用干擾素治療。

HBV和HCV合并感染患者

關于合并感染患者的治療，2019指南細化了推薦管理意見。

指南推薦合并感染者應用DAA治療HCV時，若HBV表面抗原陽性，則需進行NAs治療以預防HBV再激活，并持續到DAA治療結束的12周后停藥。表面抗原陰性則需密切監測HBV DNA及表面抗原。

HBV 和HIV合并感染患者

關于這部分感染患者的治療，與2015年指南根據CD4+T淋巴細胞水平判斷是否進行抗反轉錄病毒治療(ART)不同，2019年指南對這類人群的建議是無論CD4+T淋巴細胞水平如何，只要無抗HIV暫緩治療的指征，均建議盡早進行ART。

同時治療2種病毒感染并包括2種抗HBV活性的藥物。在治療過程中對HBV相關指標進行監測。并對同時患有腎功能不全患者、妊娠期婦女均有更細致的用藥方案建議。

HBV相關肝衰竭患者

HBV相關肝衰竭致死率很高，對于HBsAg陽性患者建議應用抗病毒治療。

2019年新指南明確了早期快速降低HBV DNA定量水平是治療的關鍵，2-4周的迅速降低可提高患者生存率。

因此推薦抗病毒藥物應選用快速強效低耐藥的藥物即ETV、TDF或TAF。

HBV 相關HCC 患者

HBV DNA陽性的HCC患者接受抗病毒治療后可減少HCC術后復發，提高總體生存率。

2019年新指南的改動除了增加TAF為抗病毒藥物之外，明確了無禁忌癥患者可以應用干擾素-α。

肝移植患者

減少肝移植患者再感染HBV的風險具體方案的選用主要取決于移植前HBV DNA的定量水平。

肝移植前的HBV DNA陰性患者術前使用抗病毒藥物預防HBV再激活即可，陽性患者則需在術中無肝期靜脈注射HBIG，術后抗病毒聯用低劑量HBIG持續半年至一年再單用NAs。

這部分內容2019年指南總體沒有變動，對細節進行了相關補充。

這次指南對推薦意見的更新明顯有更清晰的表述，使得其推薦意見更具實用性，在臨床實踐中方便醫生對不同患者的情況進行醫療方案的制定和調整，讓廣大患者獲得更好的療效和管理。