每隔一段時(shí)間，就會(huì)見到年輕的趙明來到門診，

“孫生，我痛啊!睡不著覺，該怎么辦呢?”

“醫(yī)生，疼像放電一樣，你給我用的那種藥物剛開始效果還不錯(cuò)，現(xiàn)在又不行了呢，止不住了!”

趙明已經(jīng)有10年多的糖尿病史，他是1型糖尿病，在經(jīng)歷了剛開始的幾年的嚴(yán)格控制后，就對(duì)自己的飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥放松了許多，血糖開始升高，持續(xù)一段時(shí)間以后，他來找我，說自己的兩條腿疼痛，像放電一樣，沒法忍受。

他這種就是痛性神經(jīng)病變，這種疼痛發(fā)作起來，真的可以讓人痛不欲生。

經(jīng)控制血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療以后，癥狀改善了不少，但是仍是發(fā)作性出現(xiàn)，仿佛在提醒他再次記起以前那痛苦的歲月，好好的控制血糖。

很多人會(huì)認(rèn)為糖尿病的癥狀，就是吃得多、喝得多、尿的多、體重下降，甚至更多的人根本什么癥狀也沒有，就診斷為了糖尿病。

很多人對(duì)糖尿病存在誤解，認(rèn)為吃吃喝喝算什么，又不是吃不起，血糖高些就會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥嗎?有些人認(rèn)為并發(fā)癥怎么會(huì)發(fā)生在我身上。神經(jīng)病變是什么東東?

但是據(jù)研究，糖尿病神經(jīng)病變可能的發(fā)生率為60-90%，可能還會(huì)更高。隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，想想看，可能所有的病人都會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)病變。因此全面了解糖尿病的神經(jīng)病變還是非常必要的。

糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病的一大類并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。

糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的機(jī)制目前還不是非常明確，目前認(rèn)識(shí)是長(zhǎng)期高血糖會(huì)影響神經(jīng)微血管而導(dǎo)致神經(jīng)供血減少與血液粘稠度增加，引起體內(nèi)代謝紊、微循環(huán)障礙，造成神經(jīng)缺血、缺氧。

糖尿病神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)有不同功能的神經(jīng)受損造成，受損的神經(jīng)不同，臨床表現(xiàn)不同，損害可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)等。

感覺癥狀為麻木、痛覺過敏、感覺減退等，以肢體疼痛居多，晚間危重。

運(yùn)動(dòng)癥狀可表現(xiàn)為肢體無力，動(dòng)作不靈活，步態(tài)不穩(wěn)等。

自主神經(jīng)癥狀包括出汗過多或者過少、流口水、頭暈、心慌嘔吐、腹瀉、鳥時(shí)間、性功能障礙等。

目前研究最多的糖尿病神經(jīng)病變時(shí)遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變(周圍神經(jīng)病變)和糖尿病自主神經(jīng)病變。

糖尿病性周圍神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變最為常見，占所有糖尿病神經(jīng)病變的75%。研究顯示，周圍神經(jīng)病變多發(fā)生于病程較長(zhǎng)的1型糖尿病患者，新診斷的2型糖尿病患者有30%存在周圍神經(jīng)病變，10年以上病程的糖尿病的周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率在50%以上。

糖尿病神經(jīng)病變的診斷沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一個(gè)排他性診斷。國(guó)內(nèi)指南指出，對(duì)于糖尿病診斷明確的患者，在排除了其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)病變之后，典型神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)+任何1項(xiàng)異常體格檢查(包括震動(dòng)覺、溫度覺、觸覺、踝反射、痛覺共5項(xiàng))可診斷。如果沒有神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)，則需2項(xiàng)體格檢查方能診斷。

特別需要注意的是：糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷是排他性診斷，因?yàn)榉翘悄虿∫�起的神�?jīng)病變也可以存在于糖尿病患者。

在指南中，肌電圖檢查并不是一項(xiàng)必要的檢查手段，但是，在臨床癥狀不典型，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變比感覺神經(jīng)病變更嚴(yán)重、快速發(fā)作或表現(xiàn)不對(duì)稱是可以選擇肌電圖作為診斷的輔助手段。

大纖維受損可以引起麻木、麻刺感和感覺缺失，感覺缺失是糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素之一。臨床上可以用大纖維和小纖維神經(jīng)功能檢查加以明確。在體格檢查中，反映大纖維的檢查是10g尼龍單絲檢車和踝反射，反映小纖維的檢查是針刺絕和溫度覺。大纖維神經(jīng)病變的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是肌電圖，小纖維神經(jīng)病變的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是皮膚活檢。但皮膚活檢是有創(chuàng)檢查，在臨床上應(yīng)用比較受限，更多的作為科研應(yīng)用。

糖尿病性痛性周圍神經(jīng)病變

痛性神經(jīng)病變給糖尿病患者帶來很大的痛苦，有研究顯示25%的糖尿病神經(jīng)病變患者首次就診原因是神經(jīng)痛，這種神經(jīng)痛是后天獲得性周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的。

糖尿病易于出現(xiàn)嵌壓型神經(jīng)損害，從而導(dǎo)致痛性神經(jīng)病變。典型表現(xiàn)為燒灼痛、針刺痛和槍擊樣痛，伴有感覺異常，夜間加重為其特點(diǎn)，疼痛為自發(fā)性和非自發(fā)性(誘發(fā)性)疼痛，伴有感覺過敏，解除皮膚是疼痛加劇，如穿襪子、穿鞋子都可使患者感到異常劇痛，還有課出現(xiàn)感覺過度，感覺異常等。

痛性神經(jīng)病變嚴(yán)重影響日常生活，造成殘疾，易于出現(xiàn)焦慮抑郁等精神癥狀，降低生活質(zhì)量。

糖尿病性痛性周圍神經(jīng)病變的治療措施

糖尿病痛性神經(jīng)病變治療首先應(yīng)該改進(jìn)生活方式。

由于煙草、酒精和維生素缺乏均可引起神經(jīng)痛，所以戒煙、戒酒和補(bǔ)充維生素為基本治療。

在藥物治療方面要遵循個(gè)體化原則，但是否奏效因人而異，大多只能部分緩解疼痛。控制血糖是基本治療策略，2017年ADA糖尿病神經(jīng)病變立場(chǎng)聲明建議首選普瑞巴林和度洛西林改善糖尿病神經(jīng)性疼痛。加巴噴丁也可作為起始治療藥物，但要考慮經(jīng)濟(jì)情況、并發(fā)癥和可能的藥物相互作用。

雖然還沒有得到FDA的批準(zhǔn)，但是三環(huán)類抗抑郁藥物也能有效治療糖尿病痛性神經(jīng)病變，要注意藥物不良反應(yīng)。

不推薦患者在疼痛的情況使用阿 片類藥物，因?yàn)橛懈叨瘸砂a風(fēng)險(xiǎn)和其他并發(fā)癥可能。

綜上所述：

糖尿病神經(jīng)病變最根本的治療就是控制血糖，保持血糖平穩(wěn)，就會(huì)延緩糖尿病神經(jīng)病變的出現(xiàn)。戒煙酒，減少一切可能引起神經(jīng)病變可能的原因。必要時(shí)藥物治療。注意保護(hù)足部，防止破損患者感染。