寫這個(gè)題目，內(nèi)心百感交集，心情沉重，未曾起筆。直到我的好朋友，也是我的一位老師說：你寫一個(gè)自發(fā)性腦出血吧，我能了解它。于是，我打開我的電腦開始發(fā)呆，原本才思泉涌的腦子也瞬間短路，因?yàn)槲乙豢吹侥X出血，就想到了我一面之緣的人生導(dǎo)師。雖然只有一面之緣，但是他對(duì)我的教導(dǎo)尤記在心，他和藹可親的面容依然歷歷在目。不幸的是，就在前不久，他因?yàn)楦哐獕阂�起腦干自發(fā)性出血，接受了手術(shù)，目前還未蘇醒，仍然在ICU(重癥監(jiān)護(hù)室)治療。

僅以此篇，祈福我的老師，早日蘇醒!早日康復(fù)!同時(shí)也教育大家保護(hù)好自己的身體!且行且珍惜!

所謂，有人的地方就有"江湖"，我們每一個(gè)人在自己的所謂的"江湖"里運(yùn)籌帷幄、輾轉(zhuǎn)騰挪，可以說是身心疲憊，壓力山大。慢慢的，高血壓、糖尿病、高血脂癥、心臟病等慢性疾病找上門。自發(fā)性腦出血，一種兇險(xiǎn)的疾病，伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，年輕人群事業(yè)、生活壓力大，加上吸煙、酗酒，長(zhǎng)期疲勞、精神緊張，導(dǎo)致目前腦出血的發(fā)病日趨年輕化。在新聞報(bào)道中，我們經(jīng)常會(huì)聽到很多年紀(jì)輕輕的人群，不幸因?yàn)槟X出血而離世或者殘疾。今天我們就來講一講腦出血。

什么是自發(fā)性腦出血?

自發(fā)性腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷原因引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。腦內(nèi)出血(intracerebral hemorrhage, ICH)是腦卒中的第二大原因，僅次于腦缺血。其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率很高。治療的初步目標(biāo)包括預(yù)防出血擴(kuò)大，以及預(yù)防和治療繼發(fā)性腦損傷及其他神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科并發(fā)癥。

自發(fā)性腦內(nèi)出血的病因有哪些?

1. 高血壓性血管病是自發(fā)性腦出血的最常見病因。腦淀粉樣血管病是年齡較大成人發(fā)生非創(chuàng)傷性腦葉腦出血最常見的原因，而血管畸形是兒童腦出血最常見的原因，但它也可導(dǎo)致成人腦出血。高血壓性血管病：高血壓性出血發(fā)生在主要腦內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的穿支動(dòng)脈分布區(qū)域，這些穿支動(dòng)脈分出時(shí)通常與載體血管成90°角。這些小的穿支動(dòng)脈可能尤其容易受到高血壓的影響，因?yàn)樗鼈冎苯映惺鼙绕浯蟮枚嗟闹鞲裳�管的壓力，沒有前端血管管徑逐漸減小所提供的緩沖作用。

2. 非創(chuàng)傷性腦出血的其他原因包括：動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、出血性梗死[包括腦靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis, CVT)]、膿毒性栓塞、感染性動(dòng)脈瘤、腦腫瘤、出血性疾病、肝病、溶栓治療、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(如，單純皰疹性腦炎)、煙霧病、血管炎、腦過度灌注綜合征、可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)、藥物。

自發(fā)性腦出血發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)有哪些?

自發(fā)性腦出血的癥狀和體征根據(jù)出血部位和體積不同而有差異。一些高血壓性出血發(fā)生于用力或情緒激烈時(shí)。然而，大多數(shù)病例發(fā)生于日常活動(dòng)中。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征通常會(huì)在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸加重。自發(fā)性腦出血急性發(fā)病，輕者會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐。腦干和小腦出血可以出現(xiàn)眩暈癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，如偏癱、語言障礙，有的病人會(huì)發(fā)生癲癇。出血嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生昏迷。腦出血發(fā)生昏睡或昏迷是不良的征象，對(duì)于這類患者，昏睡的原因是網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累而不是彌漫性腦損傷，在血液被重吸收后患者可能恢復(fù)。

當(dāng)癥狀不明顯時(shí)，如何判斷是否發(fā)生腦出血?

要判斷某人是否發(fā)生腦出血，只需想想"FAST"這個(gè)單詞。該單詞中的每個(gè)字母都代表需要關(guān)注的一個(gè)方面：

1. 面部(Face)：患者的面部是否不對(duì)稱或向一側(cè)下垂?

2. 手臂(Arm)：患者是否有一只或兩只手臂無力或麻木?患者嘗試伸出兩只手臂時(shí)是否有一只會(huì)往下垂?

3. 言語(Speech)：患者有言語困難嗎?患者說話的聲音聽起來奇怪嗎?

4. 時(shí)間(Time)：如果您發(fā)現(xiàn)上述任何一項(xiàng)，立即撥打120。您需要迅速行動(dòng)并到達(dá)醫(yī)院。治療啟動(dòng)越早，康復(fù)的機(jī)會(huì)就越大。

有時(shí)，患者在發(fā)生自發(fā)性腦出血時(shí)會(huì)突然感到劇烈的頭痛。

自發(fā)性腦出血(ICH)如何評(píng)估、診斷，需要進(jìn)行哪些檢查?

ICH是神經(jīng)科急癥，也是醫(yī)療急癥，因其有持續(xù)出血、進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化、永久殘疾和死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)疑似ICH患者的緊急評(píng)估，包括病史、體格檢查、氣道和呼吸以及即刻實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)問題。根據(jù)一些特征可在臨床上疑診ICH，例如癥狀和神經(jīng)功能障礙急性發(fā)作并逐漸加重，尤其是伴有重度頭痛、嘔吐、重度高血壓以及意識(shí)水平降低或昏迷時(shí)。然而，僅憑臨床特征無法鑒別腦出血與腦缺血。

為了確診ICH并排除缺血性腦卒中和類似腦卒中的疾病的可能性，必須采用腦CT或MRI進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查。一旦影像學(xué)檢查確診為急性ICH，必須根據(jù)臨床和影像學(xué)特征來確定病因。主要考慮因素有患者年齡、相關(guān)危險(xiǎn)因素(主要是高血壓)和ICH部位(腦葉 vs 非腦葉)。

對(duì)ICH患者推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐和血糖、對(duì)所有患者檢測(cè)凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間，對(duì)使用直接口服抗凝藥的患者檢測(cè)凝血酶凝固時(shí)間、心臟特異性肌鈣蛋白。

在進(jìn)行診斷性評(píng)估時(shí)，ICH患者可能也需接受緊急干預(yù)，措施可能包括氣管插管和機(jī)械通氣、逆轉(zhuǎn)抗凝、控制血壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和治療，以及考慮是否需要腦室造瘺術(shù)或手術(shù)清除血腫。

腦出血(ICH)如何緊急處理?

急性ICH的院前處理旨在維持氣道通暢、心血管支持以及將患者迅速轉(zhuǎn)移至最近的急性腦卒中治療機(jī)構(gòu)。急診科處理的重點(diǎn)在于臨床評(píng)估和診斷性檢查。

1. 治療等級(jí)：一旦完成緊急評(píng)估，急性ICH患者就應(yīng)在具備神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)放射科和危重病治療專業(yè)技術(shù)的重癥監(jiān)護(hù)病房或?qū)ｉT腦卒中單元接受監(jiān)測(cè)和治療。

2. 逆轉(zhuǎn)抗凝：對(duì)于發(fā)生ICH的患者，所有抗凝藥和抗血小板藥都應(yīng)在發(fā)生出血后立即停用，并且應(yīng)立即使用相應(yīng)藥物逆轉(zhuǎn)抗凝作用。

3. 血壓管理：ICH患者的血壓常會(huì)升高，這可能易致血腫擴(kuò)大。急性自發(fā)性ICH患者中血壓升高的治療指南如下：對(duì)于收縮壓(systolic blood pressure, SBP)為150-220mmHg的急性ICH患者，建議立即將收縮壓降至140mmHg，這種程度的血壓降低是安全的，也許能改善患者的功能結(jié)局。對(duì)于收縮壓>220mmHg的急性ICH患者，我們建議通過持續(xù)靜脈輸注降壓藥來積極降低血壓，每5分鐘1次監(jiān)測(cè)血壓。最佳目標(biāo)血壓還不確定，但將收縮壓維持在140-160mmHg是合理的。

4. 顱內(nèi)壓管理：ICH導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高可源于血腫自身及周圍水腫或腦積水所致的占位效應(yīng)，并且可能促進(jìn)腦損傷和神經(jīng)功能惡化。對(duì)所有ICH患者都應(yīng)在最初即采取下述基礎(chǔ)措施;顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和治療干預(yù)(如：腦脊液引流和滲透療法)。

管理顱內(nèi)壓升高的基礎(chǔ)措施包括如下：

●將床頭抬高30°

●若患者需要更舒適，可予以輕度鎮(zhèn)靜。

●避免捆綁氣管導(dǎo)管固定器和固定膠帶、綁扎帶或扭轉(zhuǎn)患者頭部，這可能會(huì)影響頸靜脈通暢。

●最初應(yīng)使用生理鹽水來維持和補(bǔ)充液體;禁用低滲液體。

在大多數(shù)ICH患者中，不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素來降低顱內(nèi)壓。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：對(duì)于格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale, GCS)小于8分的患者，有小腦幕切跡疝臨床證據(jù)的患者，或者有明顯腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage, IVH)或腦積水的患者，可以進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

挽救療法：若腦脊液引流或滲透療法未能將顱內(nèi)壓降至可接受的范圍，則可采用挽救療法來降低顱內(nèi)壓。

1) 藥物誘導(dǎo)昏迷療法可降低腦代謝，從而降低腦血流量并因此降低顱內(nèi)壓。

2) 過度通氣可使腦血管收縮，從而迅速降低顱內(nèi)壓。

3) 神經(jīng)肌肉阻滯有時(shí)用于單靠鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥無效的患者以降低顱內(nèi)壓。

自發(fā)性腦出血的的一般治療有什么?

1. 一般治療具體包括：

1) 通過間歇性充氣加壓來預(yù)防靜脈血栓栓塞，在入院第1日即可開始。

2) 使用生理鹽水來維持和補(bǔ)充液體。

3) 先讓患者禁食禁飲，以預(yù)防誤吸，直到評(píng)估了吞咽功能。

4) 避免使用抑制胃酸的藥物，這會(huì)增加醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

5) 治療高血糖;合理的血糖目標(biāo)為7.8-10mmol/L，應(yīng)避免低血糖。

6) 對(duì)于有臨床癲癇發(fā)作的ICH患者，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)撵o脈抗癲癇治療來迅速控制癲癇發(fā)作。

2. 手術(shù)治療：對(duì)于小腦出血直徑大于3cm的患者，或者是神經(jīng)功能惡化或有腦干受壓和/或腦室梗阻所致腦積水的小腦出血患者，我們推薦手術(shù)清除出血。幕上ICH的手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。

腦出血的預(yù)后如何?

ICH的30日死亡率為35%-52%。ICH后死亡和不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素包括：年齡較大、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)和意識(shí)水平降低、ICH體積增大、存在腦室內(nèi)出血(IVH)、ICH位于深部或幕下以及先前接受抗血栓治療。導(dǎo)致不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素包括：1.年齡較大2.GCS評(píng)分降低3.ICH體積增大4.存在IVH5.ICH位于深部或幕下6.先前接受口服抗凝治療。

自發(fā)性腦出血如何預(yù)防?

可通過以下措施減少發(fā)生腦出血的可能性：

1. 治療高血壓：這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)槲粗委煹母哐獕菏亲园l(fā)性腦出血的一個(gè)常見原因。治療可包括生活方式改變、飲食改變和藥物。

2. 不吸煙，不酗酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不熬夜，養(yǎng)成良好的生活作息規(guī)律，自我舒緩工作、生活壓力。

3. 如果腦出血的原因是血管畸形導(dǎo)致，有時(shí)可實(shí)施手術(shù)以修復(fù)該血管并防止它再次出血。

總結(jié)與推薦：

自發(fā)性腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷原因引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。

ICH發(fā)作后應(yīng)立即停用所有抗凝藥和抗血小板藥，并且應(yīng)立即使用恰當(dāng)藥物來逆轉(zhuǎn)抗凝作用。

對(duì)于收縮壓(SBP)為150-220mmHg的急性ICH患者，建議立即將收縮壓降至140mmHg。對(duì)于收縮壓大于220mmHg的急性ICH患者，建議通過持續(xù)靜脈輸注降壓藥來積極降低血壓，并每5分鐘1次監(jiān)測(cè)血壓，目標(biāo)收縮壓為140-160mmHg。

顱內(nèi)壓升高的初始治療包括：抬高床頭至30°，輕度鎮(zhèn)靜，以及使用生理鹽水來維持和補(bǔ)充液體。更積極的降顱壓方法包括：腦室腦脊液引流，使用滲透性利尿劑(如甘露醇或高張鹽水)，神經(jīng)肌肉阻滯，藥物誘導(dǎo)昏迷療法，以及過度通氣。

一般性治療問題包括：通過間歇性充氣加壓來預(yù)防靜脈血栓栓塞，在入院第1日即可開始。使用生理鹽水來維持和補(bǔ)充液體。先讓患者禁食禁飲(即完全無經(jīng)口攝入，nil per os, NPO)以預(yù)防誤吸，直到評(píng)估了吞咽功能。避免使用抑制胃酸的藥物(質(zhì)子泵抑制劑、組胺-2受體拮抗劑)，這會(huì)增加醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。治療高血糖;合理的血糖目標(biāo)為7.8-10mmol/L。應(yīng)避免低血糖。

對(duì)于有臨床癲癇發(fā)作的ICH患者，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)撵o脈抗癲癇治療來迅速控制癲癇發(fā)作。

對(duì)于小腦出血直徑大于3cm的患者，或者是神經(jīng)功能惡化或有腦干受壓和/或腦室梗阻所致腦積水的小腦出血患者，我們推薦手術(shù)清除出血。幕上ICH的手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。

治療高血壓是降低ICH風(fēng)險(xiǎn)的最重要措施，且很可能是降低復(fù)發(fā)性ICH風(fēng)險(xiǎn)的最重要措施。也推薦戒煙、停止酗酒、停用違禁藥品和治療阻塞性睡眠呼吸暫停。

ICH的30日死亡率為35%-52%。ICH后死亡和不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素包括：年齡較大、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)和意識(shí)水平降低、ICH體積增大、存在腦室內(nèi)出血(IVH)、ICH位于深部或幕下以及先前接受抗血栓治療。

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